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Se o INSS negar o Auxílio-doença saiba o que fazer Segundo dados do Boletim Estatístico da Previdência Social, somente no ano de 2021 foram aproximadamente dois milhões e seiscentos mil pedidos negados em todo o Brasil. Nesse cenário, fica a pergunta: o que o segurado pode fazer para evitar o indeferimento?

Antes de tudo, é importante saber que este é um benefício do INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) destinado ao segurado que está com incapacidade para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos.

O benefício por incapacidade temporária, como o auxílio-doença é atualmente chamado, tem sido o mais buscado pela população há algum tempo. Contudo, assim como a procura é grande, o número de negativas do INSS também não fica atrás.

Quando o benefício é negado, o trabalhador deve retornar ao trabalho mesmo que não esteja em plenas condições de saúde.

O QUE É O AUXÍLIO-DOENÇA?

Como já dito, o auxílio-doença foi criado para proteger o trabalhador que é segurado do INSS e que está temporariamente incapaz de realizar suas atividades.

Existem duas modalidades, são elas:

• Auxílio-doença previdenciário: acolhe o segurado que está doente (desde que essa doença não tenha relação com o trabalho) por mais de 15 dias consecutivos.

O artigo 59 da Lei 8.213/91 informa que a incapacidade previdenciária impede o exercício da profissão. Todavia, é necessário fazer uma análise da relação da doença com a ocupação específica, para atestar que de fato há impedimento para o trabalho.

Os requisitos necessários para solicitar o auxílio-doença previdenciário são o cumprimento de carência de pelo menos 12 meses de contribuição e a comprovação da incapacidade por meio de perícia médica.

• Auxílio-doença acidentário: acolhe o segurado que tenha sofrido um acidente de trabalho ou doença ocupacional que se equipara a acidente do trabalho, e precisa se afastar de suas atividades por mais de 15 dias consecutivos.

Nessa modalidade não é preciso cumprir carência, somente ter a incapacidade comprovada na perícia.

Todo benefício por incapacidade temporária é submetido à perícia médica antes de sua concessão.

QUALIDADE DE SEGURADO

Falamos bastante sobre o termo segurado. Mas você sabe de fato o que essa palavra significa?

Veja bem, todo pessoa que é contribuinte do INSS possui a qualidade de segurado, um requisito necessário para ter direito ao auxílio-doença.

O segurado pode ser obrigatório ou facultativo.

SEGURADO OBRIGATÓRIO

São os trabalhadores vinculados obrigatoriamente à Previdência. Estão divididos em 5 categorias:

• Empregado: presta serviços urbanos ou rurais, de forma contínua, subordinada e remunerada. Um exemplo são os profissionais de carteira assinada;
• Empregado doméstico: presta serviços contínuos em ambientes familiares, como babás e jardineiros;
• Contribuinte individual: trabalha por conta própria ou como autônomo que presta serviços eventuais a empresas sem vínculo empregatício, como os MEIs.
• Trabalhador avulso: sem vínculo empregatício, presta serviços urbanos ou rurais para mais de uma empresa e geralmente atua com mão de obra, como prestadores de serviços terceirizados;
• Segurado especial: atua com atividades em regime de economia familiar e contribui de acordo com o resultado da comercialização de sua produção, como pescadores e pequenos produtores rurais.

SEGURADO FACULTATIVO

Trata-se do cidadão que possui mais de 16 anos de idade, não tem renda própria, mas escolhe contribuir para o INSS.

Há ainda, alguns tipos de segurados facultativos, como as donas de casa, estudantes bolsistas, síndicos de condomínio não-remunerados, pessoas desempregadas, entre outros.

COMO SOLICITAR O AUXÍLIO-DOENÇA?

Confira o vídeo em que o Dr. Gutemberg Amorim, advogado especialista em Direito Previdenciário, explica com detalhes quem pode solicitar o auxílio-doença e como o procedimento é realizado:

AUXÍLIO-DOENÇA GESTANTE NEGADO

Você sabia que a grávida também pode pedir o auxílio-doença?

Isso mesmo, além dos demais direitos trabalhistas da gestante, se uma segurada do INSS está passando por uma gravidez de alto risco, é possível solicitar o auxílio-doença.

Neste caso especifico, não será necessário comprovar 12 meses de carência, somente que a gravidez se deu após o início das contribuições junto ao INSS.

GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

Considera-se gravidez de alto risco aquela que oferece perigo à gestante ou ao bebê, geralmente por doenças prévias à gestação ou até mesmo aquelas adquiridas após a gravidez.

Hipertensão e problemas cardíacos são exemplos de doenças que podem agravar a gestação. Nesses casos, o médico costuma indicar repouso e a mulher fica incapacitada para exercer suas atividade habituais.

Quem se encontra nessa situação, pode solicitar o auxílio-doença mediante a documentação médica (laudos e indicação de repouso do médico).

Após passar por perícia, o INSS pode conceder ou negar o pedido para o benefício. Caso o auxílio-doença da gestante seja negado, a decisão pode ser revista, conforme veremos mais adiante neste texto.

4 ERROS QUE PODEM LEVAR VOCÊ A TER O AUXÍLIO-DOENÇA NEGADO

1- FALTA DE QUALIDADE DE SEGURADO

Conforme já mencionado, é preciso ter qualidade de segurado para solicitar o auxílio-doença (assim como vários outros benefícios do INSS).

No entanto, existe um período pelo qual o trabalhador continua sendo um segurado junto ao INSS, mesmo sem estar contribuindo. É o que chamamos de período de graça.

Os segurados obrigatórios possuem 12 meses de cobertura após o encerramento de suas contribuições, já os segurados facultativos contam com 6 meses de graça após pararem de contribuir.

Sendo assim, você só terá o auxílio-doença negado se não estiver contribuindo com a Previdência Social e nem estiver dentro do período de graça.

2- DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA OU INCONSISTENTE

Para solicitar o benefício, o segurado deve acessar o portal MEU INSS, preencher o requerimento e juntar a seguinte documentação:

• Documento de identificação com foto;
• CPF;
• Carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem as contribuições ao INSS;
• Atestados, exames, relatórios e demais documentos médicos sobre a incapacidade que motivou o pedido;
• Empregado de carteira assinada: declaração assinada pela empresa, informando a data do último dia trabalhado;
• Comunicação de acidente de trabalho (CAT), para solicitação de auxílio-doença acidentário;
• Segurado especial: documentos que comprovem esta situação, como contratos de arrendamento, etc.

Entenda que essa etapa da documentação é muito importante para a concessão do benefício, e se faltar algum item que comprova o quadro de saúde do segurado ou as suas contribuições dos últimos 12 meses, é quase certo que terá o auxílio-doença negado.

Geralmente os trabalhadores rurais, MEIs, e demais segurados que não sejam empregados convencionais (com carteira assinada), têm dúvidas quanto aos documentos que precisam enviar ao INSS.

Para aumentar as chances de concessão do seu auxílio-doença, é possível contar com ajuda especializada de um advogado desde o início do requerimento administrativo.

3- PERÍODO DE CARÊNCIA INFERIOR AO NECESSÁRIO

A carência é o número mínimo de meses que o segurado precisa contribuir para solicitar um benefício (junto com os demais requisitos próprios a cada benefício).

Entenda: a carência é diferente do tempo de contribuição. O segundo se trata do período efetivo entre a data de início e a data final da atividade profissional realizada.

Por exemplo, um vendedor que exerceu atividade entre 21 de janeiro até 22 de maio em uma loja, possui 5 meses de carência e 4 meses 1 dia de tempo de contribuição.

Para solicitar o auxílio-doença é necessário cumprir 12 meses de contribuição como carência.

Porém, existem algumas exceções! Os segurados que possuem alguma das doenças listadas na Portaria MPAS/MS nº 2.998/2001, estão isentos de cumprimento de carência para solicitar o beneficio por incapacidade.

São elas:

• tuberculose ativa;
• hanseníase;
• alienação mental;
• neoplasia maligna;
• cegueira;
• paralisia irreversível e incapacitante;
• cardiopatia grave;
• doença de Parkinson;
• espondiloartrose anquilosante;
• nefropatia grave;
• estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
• síndrome da deficiência imunológica adquirida – Aids;
• contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada;
• hepatopatia grave.

4- IDA A PERÍCIA MÉDICA

Ainda no processo de solicitação do benefício, o segurado irá agendar sua perícia médica. Tal procedimento tem a finalidade de atestar ou não a incapacidade, para só então conceder o auxílio-doença.

Essa é mais uma etapa onde muitas pessoas têm o pedido indeferido, por uma série de questões.

O nervosismo pode atrapalhar nesse momento, pois há quem não responda objetivamente as indagações feitas pelo médico ou, ainda, fale sobre outros problemas de saúde que não seja o foco do benefício.

De igual modo, alguns não levam os devidos documentos médicos relacionados à doença ou lesão, ou se levam, são exames e atestados antigos, o que acaba dando lugar para uma negativa.

DEMAIS SITUAÇÕES QUE TÊM RELAÇÃO COM O AUXÍLIO-DOENÇA NEGADO

PERDA DO PRAZO PARA PRORROGAÇÃO DO AUXÍLIO-DOENÇA

A prorrogação do auxílio-doença deve ser feita quando o segurado está recebendo o benefício e não se considera apto para retornar ao trabalho ao fim do prazo definido pelo INSS.

Neste caso, deve-se solicitar a continuidade do auxílio, por pelo menos, 15 dias antes do encerramento previsto. Uma nova perícia será realizada para atestar a necessidade de manter o segurado afastado.

De modo geral, as pessoas enfrentam problemas com a prorrogação quando deixam o prazo passar e o auxílio-doença é encerrado.

Caso isso não aconteça e o pedido seja feito no tempo correto, é imprescindível ter em mãos os laudos atualizados sobre o quadro de saúde em relação à doença, para evitar uma negativa da perícia.

NÃO COMPROVAÇÃO DA INCAPACIDADE PERMANENTE PARA APOSENTADORIA POR INVALIDEZ

É possível converter o auxílio-doença em aposentadoria por invalidez, desde que se constate que a incapacidade temporária do segurado evoluiu para um quadro permanente.

Essa constatação é feita por meio da perícia médica do INSS e deve ser igualmente solicitada pelo trabalhador que está recebendo o auxílio.

Algumas pessoas acreditam que o benefício automaticamente gera uma aposentadoria, o que não é verdade.

Contudo, se a doença evoluir para um quadro mais grave de modo que seja impossível o retorno para o trabalho, o segurado pode solicitar sua aposentadoria por invalidez.

Importante: a aposentadoria, neste caso, pode não ser vitalícia. De tempos em tempos, o INSS faz o chamado “pente fino” no benefício, convocando todos para nova perícia a fim de averiguar se a capacidade ainda persiste.

VOCÊ TEVE O AUXÍLIO-DOENÇA NEGADO? DESCUBRA O QUE FAZER

O indeferimento do auxílio-doença é bem comum e pode acontecer por vários motivos, como você viu. Porém, questões relacionadas ao próprio INSS, também influenciam na negativa.

A falta de atuação de médicos especialistas em todas as áreas da medicina nas perícias do órgão, pode resultar em laudos negativos. O médico pode não reconhecer a doença ou lesão, e entender que o segurado está apto para o trabalho.

Em situações em que o auxílio-doença é negado, existem duas opções disponíveis ao segurado:

RECURSO ADMINISTRATIVO NO INSS

O recurso administrativo deve ser protocolado em até 30 dias após a negativa do órgão, através do MEU INSS e não tem custas processuais. Em seguida, a solicitação é encaminhada para a Junta de Recursos do Conselho da Previdência.

O segurado deve apresentar de maneira clara quais são as incorreções do processo, por isso, uma fundamentação correta fará toda diferença. Se o recurso administrativo não for certo, é possível buscar a via judicial.

APRESENTAÇÃO DE UMA AÇÃO JUDICIAL

Um advogado especializado em direito previdenciário pode adotar medidas prévias visando resguardar o direito do segurado, tais como fazer levantamentos mais completos de documentos, realizar uma revisão minuciosa do indeferimento, entre outras.

Além do mais, buscar uma assessoria jurídica de qualidade pode evitar desgastes e custos desnecessários, pois não basta apenas apresentar uma ação judicial. O profissional adequado irá lhe propor soluções que melhor se adequem aos seus interesses.